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“养大”肝脏再切 根治胆管癌有奇招

来源:广州日报2020-10-16 09:30

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  小便色变深,胆汁淤成泥!67岁的温伯患肝门部胆管癌,一度因达不到手术标准而以为自己时日不多。记者近日从中山大学孙逸仙纪念医院获悉,该院副院长、胆胰外科主任刘超教授团队出奇招为温伯创造手术条件,清除大量淤积成泥的胆汁,为他“养大”正常侧肝脏,最终成功实施肝门部胆管癌根治术。

  温伯术后顺利出院,术后20个月影像学复查和实验室检查均未见肿瘤复发迹象。据了解,刘超教授团队近3年来已成功为70余例肝门部胆管癌患者实施根治性手术,大多数患者取得了良好的治疗效果。

  小便异常身体“发黄”

  全因胆管内长肿块

  温伯回忆,自己的小便颜色逐渐加深,从浓茶样变成酱油样,眼睛和皮肤也越来越黄,并且皮肤瘙痒。经过腹部CT检查,初诊医生发现温伯的肝脏内胆管扩张明显,原因是肝门部胆管内长了一个肿块,阻塞了胆汁的流出道,而上游胆汁源源不断地产生,让胆管内的压力不断增大,导致胆管扩张。随着胆管内压力的增大,胆汁也会返流进入血液中,从而导致皮肤巩膜黄染、小便色黄。同时由于胆汁中的胆汁酸和胆盐对神经末梢具有一定的刺激作用,进而引起皮肤瘙痒。

  在当地医院的建议下,他慕名向中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科刘超教授求助。温伯入院时总胆红素259.1微摩尔每升,是正常值上限的10倍以上。CT和MR检查提示属于“IIIA型肝门部胆管癌并肝内胆管扩张”。

  胆汁淤积成“泥”

  减黄清理以备手术

  刘超介绍,长时间的淤胆不但可以引起身目黄染、小便色黄等症状,淤积的胆汁对肝脏细胞也有毒性及破坏作用,时间长了可以导致胆汁性肝硬化。因此,减黄治疗也是肝门部胆管癌治疗中的一个重要环节。“通过减黄,不但可以减轻胆汁淤积引起的局部和全身症状,也可以减轻肝细胞破坏,改善肝脏质地及储备功能,从而有利于耐受后续的肝脏切除手术,降低术后肝功能衰竭等并发症的发生风险。”

  医生先是为他进行了ENBD胆汁外引流手术,这个手术与胃镜检查类似,在十二指肠镜的引导下,将一根细的导管伸入扩张的肝内胆管中,引出淤积的胆汁到体外,从而减轻肝内胆管中的胆汁淤积。

  由于胆汁淤积的时间较长,肝内胆管形成了较多的胆泥样成分,导致管腔阻塞,引流不通畅。为了改善引流效果,医生为温伯前后两次在B超引导下进行PTCD置管术,在超声引导下,经过穿刺皮肤和肝脏进入肝内扩张胆管,并在扩张的胆管内置入导管引流胆汁,降低胆红素水平,提高肝脏功能,为手术创造条件。

  健康肝脏太小

  先“养大”再切病肝

  肝门部胆管癌的手术治疗,目前国际上公认需要进行大范围的肝切除以保证手术的彻底性。大范围肝切除术后最大的风险是肝功能衰竭,这主要是由于手术时肝脏质量或储备功能较差以及剩余正常肝脏体积不足导致。

  一般情况下,需要保留标准肝体积的40%以上的肝脏才能满足生理需要。然而,入院后,经CT测量,温伯正常侧肝脏的体积只有标准肝体积的35%左右,如果进行手术切除,术后会导致肝功能衰竭等严重并发症。手术还能做吗?温伯随后接受经肝穿门脉右支栓塞术(PVE),“养大”正常侧的肝脏,为手术创造条件。

  “门静脉在进入肝脏之前分为左右两支,通过栓塞患侧的门静脉分支,可以使得肠道来的门静脉血流避开患侧肝脏,全部进入健侧肝脏。健侧肝脏的养分供给增多后,在一定时间内其体积可以逐渐增大。”刘超解释,实施PVE术后4周,温伯复查CT结果显示,测量健侧肝脏明显增大,达到了标准肝体积的46%,从理论上来讲,可以耐受大范围肝切除手术了。

  经过精心的术前准备后,刘超为温伯实施了“肝门部胆管癌根治术”,包括右半肝切除、S4b段部分切除、全尾状叶切除、区域淋巴结清扫和门静脉切除重建。术后温伯恢复良好,一个月后顺利出院,术后20个月未见复发。(全媒体记者任珊珊通讯员张阳、黄睿)

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