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直接抗病毒药物和丙肝治疗

2018-07-09 09:45 来源:中国医药报 
2018-07-09 09:45:42来源:中国医药报作者:责任编辑:王卓

  慢性丙肝因其发病隐匿,诊断率低,多数患者在确诊时已经发展至晚期,未获得及时治疗的丙肝可能发展为肝硬化和肝癌,因此丙肝被称为肝病领域的“隐形杀手”。目前我国约有1000万名丙肝病毒(HCV)感染者。在慢性丙肝群体中,合并感染艾滋病病毒(HIV),或者同时患有慢性肾病等特殊情况的患者并不少见。在以往的干扰素治疗时代,这类患者的慢性丙肝治疗选择极为有限,治愈率非常低。随着近两年来直接抗病毒药物(DAA)在中国的上市,慢性丙肝患者有了新的治疗选择,丙肝治疗进入了更加个体化和精准化的DAA时代。

  合并感染危害大

  “HIV阳性使用抗艾滋病病毒药物的患者中,合并感染HCV者高于8%,还有部分患者HIV、乙型肝炎病毒(HBV)、HCV三种病毒合并感染。”近日,在京举行的慢性丙肝新药艾尔巴韦格拉瑞韦片上市会上,北京地坛医院感染临床和研究中心主任张福杰教授介绍说,“在全球范围内,HBV感染人数最多,第二个是HCV,第三个就是HIV,三者有共同的传播途径,既有单独的感染,也有混合感染。有的人是在感染了HIV后又感染了HCV,也有的人是先感染了HCV,又感染了HIV。”

  张福杰教授指出,HIV、HCV、HBV都是通过血液、体液、母婴、性传播。过去国内患者多是通过血液途径感染HCV和HIV,现在性传播感染所占比重有所上升。研究证据表明,两个病毒合并感染的时候,对疾病是负性的影响,会加剧两种疾病的破坏性,导致疾病发展加速,从慢性丙肝进展到肝硬化的病程时间会缩短,发生肝癌以及死亡的概率会增加。有研究认为,其机制为人体感染HIV以后,可能会产生一种特殊的蛋白,这种蛋白有利于HCV的复制,加重了病情。

  北京大学人民医院肾内科主任左力教授也指出,HCV感染合并肾脏疾病,会加大治疗难度。治疗肾脏病时,如果需要激素和细胞药物治疗,有可能使丙肝的病情加重;尤其是丙肝引起冷球蛋白血症,再引起肾脏病时,治疗更加棘手,这类患者在DAA药物没有上市之前病情几乎无法缓解。

  治疗要个性化精准化

  “从去年开始到今年,有不同组合方案的DAA药物陆续在国内上市,丙肝治疗已经从干扰素联合利巴韦林的时代进入了一个新时代——全口服的DAA治疗时代。这也是我国药监部门加快审评审批步伐,各方共同努力的结果。”四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红介绍,中国《丙型肝炎防治指南》2015年更新时,我国还只有干扰素联合利巴韦林(PR)治疗,没有直接抗病毒药物上市。总体上来说,DAA的治疗安全性好,覆盖的人更广,这是它与干扰素最大的区别;另外是其疗程短,一般是三个月,有的是六个月,很多特殊人群也可以用。

  虽然丙肝治疗有了更多选择,但开展治疗前,仍然需要全面综合考虑,进行精准治疗,才能达到理想的治疗效果。

  疗效、安全性是选择药物最重要的考虑因素。在整个DAA治疗方案里,精准治疗需要考虑的因素有病毒基因型亚型、病毒基线、患者的个人因素(有没有肝硬化,有没有合并其他疾病,如肾脏病、高血压、糖尿病等,以及是否需要服用其他药物等)。唐红强调,使用DAA药物之前需要进行基因型检测,即使使用所谓的泛基因型药物,也要进行基因型检测。因为泛基因型药物,对不同的HCV基因型,治疗方案也是不同的。比如像基因3型难治性丙肝,需要的疗程可能要延长,或者是要加利巴韦林,治疗之前如果不查基因型就不好确定方案。

  此外,专家提醒要重视药物间相互作用,用不同的方案来避免。左力教授指出,治疗前要全面评估,患者病情复杂需要很多种合并用药时,要监测患者的肝功能和肾功能。如果患者肝功能不好,应选择经肾脏代谢的药物。如果患者肾功能不好,就易导致药物蓄积在肾脏,则应选择从肝脏代谢的DAA药物。

  张福杰教授也指出,治疗艾滋病的药物和治疗丙肝的药物,可能会有药物间相互作用的问题,出现一种药物的浓度下降,药物剂量不足的现象;另外,有的人自身情况可能不允许联合用药,因此,用药应该综合考虑,进行评估,看是否能联合用药或是否需要调整常规剂量。

  医患沟通做好筛查管理

  医患沟通很重要。唐红表示,医生应定期与患者及其家属沟通,使其对疾病危害有所了解,知道现在丙肝是可以临床治愈的。特别是要提醒患者,在治疗过程中千万不要随意停药,如果有什么不良反应要找医生。要让患者清楚吃药期间有哪些注意事项,不要乱吃药,以免发生安全性问题。在治愈后要每年随访,做好整个疾病全过程的管理。还要针对公众进行丙肝危害和治疗情况的宣传,建议高危人群做丙肝筛查,以便早发现,早治疗。另外,还要通过培训,使基层医生了解疾病治疗进展,进一步加强规范化诊疗。

  据唐红介绍,以前丙肝筛查仅报告抗体阳性。现在医院通过一些流程的改变——在检验报告单上,写明建议到感染科或者肝病门诊就诊。通过提醒,避免延误治疗,提高治疗率。

  目前,我国丙型肝炎筛查并没有被纳入常规体检。2014年12月,由原国家卫生计生委标准化委员会发布的《丙型病毒性肝炎筛查及管理标准》正式实施。医院门诊、住院患者中遇到高危人群(包括1992年以前接受过输血者和接受器官移植者;有静脉药瘾史者;有高危性行为史,如多个性伴、男男同性恋者;HCV感染者的性伴及家庭成员;HIV感染者及其性伴等),要进行丙肝筛查,查出丙肝阳性者要转到专业科室做进一步确诊治疗。

  中国工程院院士、北京大学基础医学院病原生物学系教授庄辉呼吁,全社会共同努力,加强丙肝的防控,使更多的丙肝患者能够得到治疗,减少HCV的传播机会。丙肝虽然没有疫苗,但是也可以消灭。只要加强防控措施,提高治疗率,减少新发病例,丙肝是可控的。(于娟)

[责任编辑:王卓]

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