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心力衰竭 药物治疗需精细调节

2017-05-17 14:13 来源:中国医药报 
2017-05-17 14:13:42来源:中国医药报作者:责任编辑:王卓

  心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段,是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。《中国心血管病报告2013》指出,我国心血管病患病率处于持续上升阶段,心血管病及其危险因素的增加将导致心衰患病增加,特别是我国人口老龄化不断加剧的趋势也使未来发展为心衰的人群更为庞大。

  确诊后即应开始用抗心衰药

  “心衰是个渐进的过程,患者尤其是本身就有心血管病者出现下述情况时要考虑到心衰,并到医院进行确诊。”北京大学人民医院心血管内科副主任医师刘传芬介绍说,心衰主要有三大症候群:一是肺循环淤血,这是左心衰竭的表现;二是体循环淤血,这是右心衰竭的表现;三是低心输出量的表现,缺乏特异性,主要是各组织器官低灌注、缺血缺氧的相关表现,例如倦怠无力、劳动耐量下降、夜尿增多、少尿,以及焦虑、头痛、失眠等。

  刘传芬提醒,出现可疑的心衰临床表现后要及时就诊,明确诊断为心衰后即应开始用抗心衰药。

  在日前于北京举行的“2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会”期间,中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员张健教授在接受媒体采访时也表示,对于心衰,除了要尽早诊治,还要尽早预防。对于心脏结构已有病理性改变,有高血压、冠心病等心衰危险因素但仍未进展到心衰阶段的患者,需要积极控制原发病,延缓心衰的发生发展进程。对于已进展到心衰阶段的患者,需要进一步推广和拓展标准化的药物治疗。

  用药兼顾症状改善和预后

  刘传芬介绍说,心衰的治疗药物包括改善症状的药物和改善预后的药物。前者包括利尿剂、洋地黄类和硝酸酯类药物,后者包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。利尿剂、洋地黄、硝酸酯类等传统治疗药物在我国的使用率相对稳定。改善预后的药物使用率近30年来有了明显提高。

  每种药物都有其适应证和禁忌证,使用时要做充分了解。刘传芬首先对改善症状的药物进行了介绍。一是利尿剂,适用于有呼吸困难和液体潴留的心衰患者。其禁忌证和慎用的情况为低钾血症、肾功能不全、低血压等。治疗心力衰竭的利尿剂分为三类:袢利尿剂,常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米等;噻嗪类或噻嗪样利尿剂,常用药物包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗、吲达帕胺等;保钾利尿剂,包括螺内酯/依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶等。利尿剂的主要不良反应是导致电解质紊乱,如低钾、低镁;低血压;氮质血症等。

  二是洋地黄类药物,适用于应用改善预后的药后仍有症状,且LVEF(左心室射血分数)≤45%的患者;也可用于心衰伴有快速心室率的心房颤动患者。不宜应用的情况为:预激综合征合并心房颤动者;二度或高度房室传导阻滞者;病态窦房结综合征者,特别是老年人;单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病者;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭者;急性心肌梗死者,尤其在最初24小时内。

  刘传芬提示,老年人以及有低钾血症或(和)低镁血症、肾功能减退等情况者,对洋地黄类药物较敏感,使用时应予减量。她还提醒,洋地黄的有效剂量和中毒剂量比较接近,且患者存在一些因素易诱发洋地黄中毒,所以要高度重视洋地黄中毒的症状:胃肠道反应,如食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统表现,如头痛、抑郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;各种类型的心律失常,以及房室传导阻滞。一旦出现这些表现,应及时停用洋地黄并做相应处理。

  “改善预后的药物有三类,被称为心衰治疗的‘黄金三角’,合理使用可以改善病程,减少住院,提高患者的生活质量。”刘传芬接着介绍说,一是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(常用药物有卡托普利、依那普利等),或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(常用药物坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦等),适用于所有收缩性心力衰竭患者。禁忌证和慎用的情况是:妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄禁用;高钾血症、肾功能不全、低血压慎用。常见不良反应为低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽、血管性水肿。

  二是β-受体阻滞剂,适用于所有收缩性心力衰竭患者,除非有此类药的禁忌证。禁忌证和慎用的情况是,支气管哮喘、二度或三度房室传导阻滞禁用;当前或近期(4周内)心衰恶化、心率<60次/分、低血压(收缩压<90mmHg)慎用。常用药物包括比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔等。既往没有应用β-受体阻滞剂的患者如果有明显液体潴留时,先利尿达到干体重再应用。应用过程中从小剂量开始,缓慢加量,剂量加倍至少间隔2周,直至到达靶剂量或最大耐受剂量。常见不良反应是低血压、心衰恶化、心动过缓或传导阻滞。

  三是醛固酮受体拮抗剂(MRA),适用于应用ACEI和β-受体阻滞剂治疗后仍有症状且LVEF<35%的患者。高钾血症、肾功能不全患者慎用。常见不良反应是肾功能恶化、高钾血症。

  刘传芬说,近几年伊伐布雷定等新药相继出现,这些药物在中国人群的应用尚需进一步探索。

  北京医院心内科主任医师汪芳在日前召开的第一届北京国际心血管病学大会暨京津冀一体化年会也曾指出,对于心衰患者要关注心律失常问题,有效地抗心衰治疗,不但可改善心功能,也能减少心律失常。

  诊治皆需做到精细

  刘传芬提醒,心衰的诊断需结合症状、体征和辅助检查等综合判断,临床上表现为呼吸困难的疾病较多,如支气管哮喘、肺栓塞等疾病也可出现呼吸困难,要避免误诊。寻找心衰的病因也非常重要,治疗病因和去除诱因是心衰的重要治疗措施。首先要针对基础心脏病进行治疗,如控制高血压,增加缺血心肌的血供,矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心衰的诱因,对于感染、快速心律失常和治疗不当这些最常见的诱因,应注意识别和治疗。

  刘传芬指出,每个患者对药物的耐受不同,药物治疗须精细调节,如利尿剂、β-受体阻滞剂和ACEI等药物在应用过程中要密切观察患者血压的变化、症状是否改善。如同时应用多种药物且起始剂量过大,可能会加重病人低血压和低心输出量的表现。

  她提示说,对心力衰竭患者的治疗和管理是一个系统工程,患者还要注意生活方式的改善。一要注意限钠与限水:轻度心衰患者钠摄入控制在2~3g/d,中重度心衰患者<2g/d。重度心衰患者考虑限制液体摄入<1.5~2L/d。二要注意营养均衡。三要平衡好休息与运动;避免过重体力劳动和精神刺激。

  刘传芬提醒,为使用药更加规范,心衰患者需定期复诊,在医生的指导下调整药物。同时注意避免上呼吸道感染等诱因发生。若出现喘憋加重或水肿加重,应及时就诊。(杨六香)

[责任编辑:王卓]

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